入塾お申込み

・このフォームはSSLを利用し、入力した個人情報は暗号化され保護されます。

・本ページにて得られた個人情報は、当サイトの目的（問い合わせ・入塾）外で利用することはありません。

※印は記入必須です。
・お電話でお問い合わせをされても結構です。下の欄をご覧下さい。
・その他、当塾のことで、ご質問等ありましたら、お電話か をご利用下さい。

※生徒氏名ふりがな
※生徒氏名（漢字）
※学校名
※学年
学年
※生徒生年月日
年月日
クラブ活動
※性別
男子　女子
※メールアドレス
＠を必ず付けて記入してください。

inforisuu-school.com　からご連絡をいたします。携帯の場合、初期設定でパソコンからの受信を拒否にしている方はお手数ですが上記アドレスを「受信許可」に登録してください。
※保護者氏名
※自宅住所
郵便番号-
市町村　　　　
番地アパート名
※電話番号
--
保護者勤務先
勤務先電話番号
緊急時の連絡先
　緊急時にご自宅に連絡がつかなかった場合に使用します。
様方　
主に指導を希望する教科
当塾へのご要望・ご質問
ご記入ありがとうございました。原則としてて３日以内にこちらからメールにてご連絡差し上げます。万が一、連絡がない場合、送信できていない可能性がございます。この場合はお手数ですが、改めて当塾に直接お電話下さい。
　　電話059-211-0380　火〜金・午後５時〜10時　日・午後３時〜7時

この内容でよろしければ送信して下さい。

記入内容を消す→
SSLToriton,Inc認証